澳大利亚运输安全局（ATSB）称，由于缺乏确保火车司机了解路线变更的协议， 2020年墨尔本北部一列客运火车脱轨，造成两人死亡。
据澳广报导，ATSB现已发布该事故的最终报告。在事故中，一列从悉尼开往墨尔本的XPT火车脱轨，造成司机、54岁的堪培拉人John Kennedy和驾驶员、49岁的Sam Meintanis死亡。
ATSB的报告称，已向司机提供列车通过Wallan环路的信息，但没有任何协议确保司机理解这些信息。
此前信号室曾发生火灾，这意味着火车司机只能通过纸质文件获得指示。
ATSB首席专员Angus Mitchell在最终报告中说：“在事故发生前的 12 天内，司机曾八次驾驶 XPT 火车通过Wallan直线路段，而在所有这些情况下，火车都没有穿越环路。”“这让我们相信，他们很可能希望继续在直道上行驶，因为通过Wallan（直道）的限速是 130 公里/小时。”
“然而，没有任何协议确认司机对修改指令的理解，也没有要求司机向控制官回读或确认指令。”
列车以每小时 114至127 公里的速度进入交叉口环路，然而允许进入交叉口环路的最高速度仅为每小时 15 公里。
报告提出了 37 项调查结果，其中包括 15 项导致脱轨的问题。
调查员称，维州使用的管理系统偏离了既定的规则，在提供关键安全信息方面存在薄弱环节。
首席专员Mitchell说，Wallan环线长期处于停运状态，但在事故发生当天恢复了运行。
这些信息均已写在致火车司机的书面建议中，但并没有要求司机口头确认是否理解了这些信息。
Mitchell说，在其他行业中，都会有一个回读或确认更改的过程，以便收信人完全理解。
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