澳大利亞運輸安全局（ATSB）稱，由於缺乏確保火車司機了解路線變更的協議， 2020年墨爾本北部一列客運火車脫軌，造成兩人死亡。
據澳廣報導，ATSB現已發布該事故的最終報告。在事故中，一列從悉尼開往墨爾本的XPT火車脫軌，造成司機、54歲的堪培拉人John Kennedy和駕駛員、49歲的Sam Meintanis死亡。
ATSB的報告稱，已向司機提供列車通過Wallan環路的信息，但沒有任何協議確保司機理解這些信息。
此前信號室曾發生火災，這意味着火車司機只能通過紙質文件獲得指示。
ATSB首席專員Angus Mitchell在最終報告中說：「在事故發生前的 12 天內，司機曾八次駕駛 XPT 火車通過Wallan直線路段，而在所有這些情況下，火車都沒有穿越環路。」「這讓我們相信，他們很可能希望繼續在直道上行駛，因為通過Wallan（直道）的限速是 130 公里/小時。」
「然而，沒有任何協議確認司機對修改指令的理解，也沒有要求司機向控制官回讀或確認指令。」
列車以每小時 114至127 公里的速度進入交叉口環路，然而允許進入交叉口環路的最高速度僅為每小時 15 公里。
報告提出了 37 項調查結果，其中包括 15 項導致脫軌的問題。
調查員稱，維州使用的管理系統偏離了既定的規則，在提供關鍵安全信息方面存在薄弱環節。
首席專員Mitchell說，Wallan環線長期處於停運狀態，但在事故發生當天恢復了運行。
這些信息均已寫在致火車司機的書面建議中，但並沒有要求司機口頭確認是否理解了這些信息。
Mitchell說，在其他行業中，都會有一個回讀或確認更改的過程，以便收信人完全理解。
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