永不赔付的新冠保险

于蒙
2023-03-16
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示意图。(图片来源:VCG/VCG via Getty Images)

去年我买了一份新冠保险,只需49元保费,就可以在感染后得到2万元的理赔。

后来我真的感染了。这并不稀奇。也许正因为它过于寻常,超出了保险公司的预期,导致我在理赔中遇到一些困难。确诊后的近三个月里,保险公司始终拒绝按合同赔付。他们提出给“关爱金”、“补偿”,金额从500,到3000,再到5000元。

这像一种讨价还价,让我怀疑自己是否变成一个唯利是图的“坏人”。我甚至被迫开始扪心自问:我是在维护自己的权益还是在刁难保险公司?我的坚持会不会导致一家央企倒闭?以及,这是否只是一件无足轻重,只有关自我情绪的小事?

我最终决定将它写下来。这不仅因为它可能事关与我有同样处境的数以十万、百万计的人,还因为这事我们不陌生,同样的逻辑、矛盾在我们的生活里一再发生,我不能视而不见。

这次是为了证明我阳了

2022年12月16日,我感到轻微咽痛,上颚深处有灼烧感,次日晚开始发烧。出现症状的当天,社交媒体上正在流传一条新闻:网友买了中国人寿新冠保险,现在阳了,保险公司说奥密克戎不是新冠。

我在年初买了太平财险的一份新冠保险,保费49元。按合同约定,如果一年内我感染新型冠状病毒(含病毒变异型号),能获得确诊津贴20000元。

当时我没觉得自己会得到赔付。我把这件事看成一种运气,我恰巧买了一份保险,恰巧政策放开了,恰巧我又感染了,恰巧我能准备齐全材料,如此多巧合叠加能够换来两万块钱,这种好事真会发生在我身上?

出现症状的第三天,我在抗原试剂盒上看到第二道杠。直觉告诉我至少应该碰碰运气。我打通了保险公司的客服电话。客服人员询问了感染的日期,抗原或核酸结果,请我等待理赔员联系。随后我收到报案成功的短信。

报案后,我加入了一个微信群,名叫“太平财险不理赔2群”。这个群有三百多人,来自全国各地,陆续还有新的人加入。大部分人都报了案,接到保险公司发来的确认短信,里面还写着保险查勘员的姓名和手机号。但这个号码没人能打通,总是关机或是无法接通,也没人接到过这个号码打来的电话。

群内还没有理赔成功的先例。我的报案编号末位是202200042168,这意味着我是2022年第42168个就这份保险报案的人。到年底,编号已经排到六万附近,还在继续增加。这仅仅是太平财险一家的情况。据不完全统计,至少有6家保险公司的产品包含新冠确诊即赔条款。

群成员的讨论围绕两个主题,一,如何获得理赔要求的各项材料;二,如何把事情闹大。想到的办法包括投诉、起诉、发抖音、制造热搜、集体去公司总部。

我决定按合理合规的流程去争取理赔。我需要做的第一件事情是:证明自己得了新冠。

12月20日,症状稍轻,我准备去医院做检查。材料一共需要九项,其中有三项最难获得:核酸报告、诊断证明、抗体专项报告。

我打开小红书搜索做核酸的攻略。12月中下旬,做核酸从日常变成了难题,核酸亭几乎全部关闭,许多医院也停止检测。更难的是,保险公司要求核酸报告包含“ct值”(显示病毒载量的数值)小于等于35,才认定感染。

我花了三天,去了三家医院,在第一家做核酸,在第二家做CT,但碰上CT仪器故障未能成功,最终我在第三家医院的发热门诊排队两个小时,才做完全部检查,备齐所有材料。

群里大部分人不能在同一家医院获得全部材料,能做核酸的不能做抗体检测,检查都能做的医院不能出具新冠感染诊断证明,只写“上呼吸道感染”,还有的医院不允许带走门急诊病例。

就在半个多月前,人们还希望离新冠远一点,它意味着你的自由、名誉、财产都会受到一定程度的威胁,最好自己的咽喉和鼻腔永远不被病毒污染。现在,许多人跑遍全城,只为了找到一家医院,能证明自己携带病毒,还要叮嘱护士,捅深一些,多捅几下。

上阵前我就失去了武器

接下来一个星期,微信群里没有人收到保险公司的进一步通知。一些怀疑的声音出现:是不是保险公司买通了医院?或者政府在出手控制局面?表达失望的声音也多了起来。有人说,以后再也不会碰保险了,太黑了。有人说,这个保险公司让我看清了中国当今现象,官官相护。有人警惕起来,提醒说,小心封群。

大家还担心群里有保险公司的卧底。在社交媒体上也是如此,但凡有人说顺利得到了理赔,评论区一定有人说这是托儿。

12月27日和28日,我相继接到两通保险公司打来的电话。第一个电话是私人号码,那位工作人员不停咳嗽,应是新冠未愈,他告诉我,我的情况不是肺炎,不能赔付,他提出把保费,也就是我购买保险花的49元,退给我。我拒绝了。随即我收到了一条短信,附有上传材料的链接。我很困惑,但还是按短信要求做了。

翌日,我接到了第二通电话,这次是400官方客服打来的,一位女性工作人员提出加微信,让我把现有的材料拍照发过去,她做初步审核。我也照做了。

我以为事情有了可喜的进展,心想不久就会接到第三个电话,不料之后的20天又复了无音讯。我想我的运气可能到此为止了。

微信群里,人们开始寻找其他救济途径,讨论怎么投诉、诉讼。最开始几天,大家商量着都去一个叫黑猫投诉的APP提交材料,还要打银保监会12378投诉电话。到了2023年1月,群里大部分人达成共识,投诉是没有用的,只能起诉了。

群里流传一位名叫“投保慧人心”的博主发的起诉攻略,也有人直接发来起诉状模板,后来有几位律师加入群聊,提出可以代理诉讼案件。

诉讼并不是我的选项。那时,我已经把这个群聊折叠起来,不想看了。理智告诉我应该做点什么,哪怕为了讲述它也得努力一下,但投诉、诉讼的复杂流程我想想就头疼,干脆回避看到任何相关的内容。

1月10日下午,群里又聊起要扩大事件的影响。一位群友说,真的要上热搜有一个办法,那就是一群人去他们公司门口,呆着不走,拉个音响控诉他们不合理的行为,还要拉一条横幅。人们还设想过横幅上要写什么字。

一周后,我在群里询问其他人是否再收到保险公司的短信,没有人回复。也没有人说其他的,沉默持续至今。期间的某一刻我意识到群被封禁了。

那时,越来越多的人决定起诉。博主“投保慧人心”12月17日在B站发布起诉攻略视频,截至3月10日被下架,有65.2万播放量,561条评论,6824次转发。除了我买的太平财险的这款,这位博主还提到另外五家保险公司,他们分别是国泰财险、人保、泰康在线、众安、众惠。这些新冠确诊保险大多也不能正常理赔。

我预料诉讼不易,但真实的困难还是超出我的预期——

一位群友在北京立案失败,因为没有居住证,也开不出居住证明。另一位小红书博主在保险公司所在地上海立案,法院回复“不同意立案”,因为所有涉疫情的保险合同纠纷都必须先经过调解,这个流程不能跳过。调解时,当事人再次被推回给保险公司,进入又一轮协商。

发布攻略的博主总结,天津是最容易立案的地方,还有海南省、东北三省、四川省。这是结果和经验,至于为什么,不知道。总之,重庆立案很难,北京上海也很难。

这位博主在保险相关领域从业多年,也懂法律,去年上海封控前,他购买了新冠隔离险,若被隔离,这个保险每天可赔付200元,顶格30天。他一开始被拒赔,通过起诉得到了全额赔付的6000元。

在仔细学习这位博主的攻略之前,我已经退缩了,或者说,我一开始就失去了上阵的机会。1月17日,我收到保险公司发来的短信,告知我的资料已通过初步审核,需要把原件邮寄到杭州的一个私人住宅地址。

要到近两个月后我才知道,开庭提交证据时,需要原件。所以在寄出核酸证明等原件的当时,我就已经失去起诉的机会了。

我增加了国家的负担吗?

今年2月8日,再次接到保险公司的来电时,我几乎快忘了这件事。这通电话意味着理赔进入实质阶段。在这一轮协商过程中,我共接到三个电话,这是第一个。来电是一个区号为0571(杭州)的固定号码。

理赔员A告诉我,我不能得到赔付,因为我提供的CT报告没有“显示肺部炎性病变”,不能证明我得了肺炎。

但保险合同并没有提到过“肺炎证明”这项条件。合同明文写了,只要“经医疗机构确诊感染新型冠状病毒(covid-19含新冠病毒变异型号)”即可赔付保险金20000元。

理赔员A提供了一个新的处置方案,可以给我一笔500元的“关爱金”,并表示除此方案之外,“没有其他的一个空间”。

我拒绝了。我坚持按合同理赔,拒赔也可以,但要给我一份拒赔通知书。

20天之后,我接到第二通电话,号码是95529官方客服。理赔员B重申了一遍我为什么不能得到理赔,因为这个保险项目是“根据2022年我们当时国家防疫政策开发的”,“你也知道当时的新冠病毒感染的话,那时候会被它产生为肺炎”。听上去,这个保险项目的设计者没有考虑到感染新冠病毒却不得肺炎这种情况。

她最后提出可以给我申请一个“补偿”,金额上升到了3000元。

必须承认,3000这个金额让我心动了一下,但这种心动又立即让我感到耻辱。我陷入了一种两难局面,如果接受,我显然就被他们轻易打发了,但如果我不接受,我是否就是在期待他们开出更高的价码?

我决定不参与这个游戏,我说,我只是希望你们能按照保险合同履行你们的义务。

理赔员B表示她只能给这么多钱了,再多就超出她的权限,只能继续上报。

10天后,第三通电话打来,是一个上海的固话号码。这也是通话最久的一次。这位理赔员C直接告诉我,按合同条款理赔是不可能的。

她问我,“您的最低诉求是多少?”

我说只想按合同来,“我不觉得这是一个讨价还价的事,现在我如果给你出了个价格,这就变成一个讨价还价的事。”

对方使用了另一个词,“是协商,对,进行一个协商。” 我问她,为什么我们就不能正常地按一个合理的最简单的流程做这件事情?

她打断我,“不是,你听我说完,你觉得你一个人两万,你知道我们有多少案件吗?你以为上面没有算过这个成本吗?当然算过,我直接告诉你是百亿千亿,直接会导致公司倒闭,您觉得国家会让一个央企倒闭吗?什么概念?”

接下来她给我举了几个案例。

她告诉我,包括她在内的所有公司员工,如果买了这款保险,都必须签字放弃理赔,还要让自己家人都签字放弃。这是领导的要求,她也签了字的。

“你说要工作还是要理赔,对吧?”她补充,“你已经很好了,还能赔你,还能争取一下,我们争取都不能去争取,……直接让我们放弃理赔,报案都不让你报,就是你增加了国家负担。”

她又讲了另一件事。上海浦东某法院的一位工作人员,没有同意协商,起诉了,“然后直接公司领导找到他的领导,直接让他签字放弃索赔。是因为他是属于体制内,然后你要求这样子,就是增加国家的负担。”

我立即感到自己不那么理直气壮了,好像如果我再坚持要全额赔付,不仅没有同理心,还于大局观有亏。

她还讲了一个离我更近的故事,是她负责的一例理赔。北京某大学的一位教授,在协和医院做了一套检查,诊断甚至写明了“新型冠状肺炎”,但只得到3000元赔付。

我知道她希望借这个故事告诉我,开价的时候要谨慎一些,毕竟我没得肺炎。听到这里,我已经觉得自己近乎一个坏人。一旦我开口说出一个金额,无论在原来的基础上增加多少,都是唯利是图的证明。

最后她说她的权限是5000块,已经很有诚意。我答应了。

不起诉就是帮凶?

这位理赔员C还在电话里提到了我的父母。我给父母买了同样的保险,也报了案。她以为我们一家会获得三份赔付,暗示我不要纠结每一份的价格,要乘以三算账。

但实际上,我的父母从一开始就放弃了理赔的打算。我帮他们报了案,告知可以去做检查。我爸打电话询问在医院工作的朋友。朋友说,没有医院能提供含ct值的核酸报告,他于是放弃了。我妈甚至连电话都没打,她那会症状严重,全身疼痛,根本起不来床。而且他们一致认为,感染的人那么多,保险公司不会赔的。

这份保险的理赔受理率,在我们这个小家庭里是三分之一。我设想在更广的范围里,会有更多不愿意甚至没有力气做检查的人、不会用小红书搜索攻略的人,也有更多一直没接到电话的人,以及像我一样,没有坚持到诉讼那一步的人。

这份保险的真实销量数据我不得而知,如果按那位理赔员所说,理赔金额会达到百亿千亿,也就意味着有至少50万人购买了这份保险。这些人本应更顺利地得到合同里写明的赔付。

接受了理赔协商金额之后,我联系上两个群友,她们都是比我更有毅力的人。群友A早在去年12月联系不上理赔员时就起诉了。她在老家立案,一个星期后得到受理,此后一直没有开庭,由法庭介入调解。到三月初,保险公司提出赔付18000元,她没同意,要求全额赔付。

群友B最初很愤怒,不停打理赔员的电话,连续打了二十多个,直到手机卡被锁住。然后她投诉到银保监会,电话打不通,再起诉立案。保险公司打来协商电话时,她态度软下来,提出要18000元。她表现出理解对方,说,你们也不容易,可以申请下,如果不行我就继续走程序。后来经历几轮拉扯,她拿到理赔款13000元。她劝我,“要掌握主动权”,“你态度好点,别人也愿意帮你早点解决”。

我发现,要想得到赔付,除了要有坚持到底的决心,还得懂一些博弈策略。最重要的是,手里要有武器。A和B都没有把纸质检查报告等原件寄给保险公司,这是她们的第一样武器;她们的投诉和起诉记录,是更厉害的武器。但我都没有。

前文提到的那位博主说,得到全额赔付的人绝大部分经历了起诉。他写的攻略都以起诉为前提,人们从B站、知乎、小红书上联系到他,但要等到这些人立案成功,他才会加微信。他觉得那些接受私下协商的人或多或少是做了保险公司的帮凶。

情势变更了,吗?

事情发展到这里,如果说还有什么值得高兴的事,就是无论如何还是有至少三个案件最终开庭了。

其中一个案件分别于2月17日、2月24日在天津开庭,还没有作出判决。原告是王屹然,他自己就是一名律师。在他看来,这类案子并不特殊,就是普通的人身保险合同的民事案件,而且开庭中,保险公司给出的抗辩理由没有能站住脚的。虽然尚未判决,但“与同行沟通,我们法律圈对案件的结果几乎没有太大争议。”

关于这类案件,去年曾有一个胜诉的判例。2022年3月,原告吴先生购买了国泰财险的出行保保险,其中约定,如果原告确诊新型冠状病毒感染的肺炎,能够得到1万元保险金。这个案件有争议的部分是,原告为无症状感染者,保险公司认为这不属于新冠肺炎。8月,上海市杨浦区法院审理后,判决原告胜诉,要求保险公司给付保险金,并承担诉讼费。

一位做保险经纪人的朋友告诉我,在这类案件中,法院一般倾向于保护消费者,原因是为了保护保险行业的信誉,让消费者还愿意购买保险。我想起那位理赔攻略博主说的一个数字,在加他微信的一千多人里,有约800人获得了全额赔付,成功率接近80%。看来在这类纠纷里,诉讼确实有用。

王屹然律师的这个案件中,保险公司提出了一个新的主张:情势变更。

我对这个词很熟悉,在第三通协商电话中,那位理赔员也对我提起过这个主张。她说现在“公司是按照国家的《民法典》来进行解释,情势变更,第五百三十三条的一个法律条例来进行解释了,所以现在你要去起诉什么的,法院也可能会拿出这条来跟你们说。”

《民法典》第五百三十三条是这样写的:

合同成立后,合同的基础条件发生了当事人在订立合同时无法预见的、不属于商业风险的重大变化,继续履行合同对于当事人一方明显不公平的,受不利影响的当事人可以与对方重新协商;在合理期限内协商不成的,当事人可以请求人民法院或者仲裁机构变更或者解除合同。

理赔员的意思是现在放开了,形势变了,法律也允许保险公司变卦。博主“投保慧人心”提到,还有一些理赔员直接使用更通俗的“不可抗力”这个词来吓唬客户,试图阻止他们起诉。

但王屹然告诉我,在世界保险发展史上,没有出现过保险合同适应情势变更解除的案例。

这个原则的应用非常严格,王律师引用一份最高法院的文件,其中提到,“‘情势变更原则’各级法院务必正确理解、慎重适用。如果根据案件的特殊情况,确需在个案中适用的,应当由高级法院审核。必要时应报请最高人民法院审核。”

《保险法》第三十条也有规定,“对合同条款有两种以上解释的,法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”

王律师还专门写了一条微博,解释如何在法庭辩论中反驳保险公司的此项主张。他一共提到六项反驳理由,前五项都是基于法条或司法解释,最后一项最让我意外,原文如下:

(六)我国新冠疫情防控从未“放开”、“躺平”的政策调整,仅科学调整了相关防疫措施,调整后感染人数未明显增加。

12月7日,在国务院联防联控机制新闻发布会上指出,“新十条”系进一步优化落实新冠肺炎疫情防控的措施,是为了持续提高防控的科学、精准水平。执行中要坚决纠正简单化,“一刀切”,不搞层层加码。

根据国家卫生健康委员会通报,在2022年12月7日发布“新十条”政策后,确诊病例人数、感染病例人数每日均分别保持在数千例、数万例不等,与2022年度秋季、初冬相比无明显变化。

由此可见,被告提出的因国家政策调整导致新冠感染风险显著增加是没有事实依据的。

(全文转自微信公众号正面连接,原文已被删除)

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