永不賠付的新冠保險

於蒙
2023-03-16
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示意圖。(圖片來源:VCG/VCG via Getty Images)

去年我買了一份新冠保險,只需49元保費,就可以在感染後得到2萬元的理賠。

後來我真的感染了。這並不稀奇。也許正因為它過於尋常,超出了保險公司的預期,導致我在理賠中遇到一些困難。確診後的近三個月里,保險公司始終拒絕按合同賠付。他們提出給「關愛金」、「補償」,金額從500,到3000,再到5000元。

這像一種討價還價,讓我懷疑自己是否變成一個唯利是圖的「壞人」。我甚至被迫開始捫心自問:我是在維護自己的權益還是在刁難保險公司?我的堅持會不會導致一家央企倒閉?以及,這是否只是一件無足輕重,只有關自我情緒的小事?

我最終決定將它寫下來。這不僅因為它可能事關與我有同樣處境的數以十萬、百萬計的人,還因為這事我們不陌生,同樣的邏輯、矛盾在我們的生活里一再發生,我不能視而不見。

這次是為了證明我陽了

2022年12月16日,我感到輕微咽痛,上顎深處有灼燒感,次日晚開始發燒。出現症狀的當天,社交媒體上正在流傳一條新聞:網友買了中國人壽新冠保險,現在陽了,保險公司說奧密克戎不是新冠。

我在年初買了太平財險的一份新冠保險,保費49元。按合同約定,如果一年內我感染新型冠狀病毒(含病毒變異型號),能獲得確診津貼20000元。

當時我沒覺得自己會得到賠付。我把這件事看成一種運氣,我恰巧買了一份保險,恰巧政策放開了,恰巧我又感染了,恰巧我能準備齊全材料,如此多巧合疊加能夠換來兩萬塊錢,這種好事真會發生在我身上?

出現症狀的第三天,我在抗原試劑盒上看到第二道槓。直覺告訴我至少應該碰碰運氣。我打通了保險公司的客服電話。客服人員詢問了感染的日期,抗原或核酸結果,請我等待理賠員聯繫。隨後我收到報案成功的短信。

報案後,我加入了一個微信群,名叫「太平財險不理賠2群」。這個群有三百多人,來自全國各地,陸續還有新的人加入。大部分人都報了案,接到保險公司發來的確認短信,裡面還寫着保險查勘員的姓名和手機號。但這個號碼沒人能打通,總是關機或是無法接通,也沒人接到過這個號碼打來的電話。

群內還沒有理賠成功的先例。我的報案編號末位是202200042168,這意味着我是2022年第42168個就這份保險報案的人。到年底,編號已經排到六萬附近,還在繼續增加。這僅僅是太平財險一家的情況。據不完全統計,至少有6家保險公司的產品包含新冠確診即賠條款。

群成員的討論圍繞兩個主題,一,如何獲得理賠要求的各項材料;二,如何把事情鬧大。想到的辦法包括投訴、起訴、發抖音、製造熱搜、集體去公司總部。

我決定按合理合規的流程去爭取理賠。我需要做的第一件事情是:證明自己得了新冠。

12月20日,症狀稍輕,我準備去醫院做檢查。材料一共需要九項,其中有三項最難獲得:核酸報告、診斷證明、抗體專項報告。

我打開小紅書搜索做核酸的攻略。12月中下旬,做核酸從日常變成了難題,核酸亭幾乎全部關閉,許多醫院也停止檢測。更難的是,保險公司要求核酸報告包含「ct值」(顯示病毒載量的數值)小於等於35,才認定感染。

我花了三天,去了三家醫院,在第一家做核酸,在第二家做CT,但碰上CT儀器故障未能成功,最終我在第三家醫院的發熱門診排隊兩個小時,才做完全部檢查,備齊所有材料。

群里大部分人不能在同一家醫院獲得全部材料,能做核酸的不能做抗體檢測,檢查都能做的醫院不能出具新冠感染診斷證明,只寫「上呼吸道感染」,還有的醫院不允許帶走門急診病例。

就在半個多月前,人們還希望離新冠遠一點,它意味着你的自由、名譽、財產都會受到一定程度的威脅,最好自己的咽喉和鼻腔永遠不被病毒污染。現在,許多人跑遍全城,只為了找到一家醫院,能證明自己攜帶病毒,還要叮囑護士,捅深一些,多捅幾下。

上陣前我就失去了武器

接下來一個星期,微信群里沒有人收到保險公司的進一步通知。一些懷疑的聲音出現:是不是保險公司買通了醫院?或者政府在出手控制局面?表達失望的聲音也多了起來。有人說,以後再也不會碰保險了,太黑了。有人說,這個保險公司讓我看清了中國當今現象,官官相護。有人警惕起來,提醒說,小心封群。

大家還擔心群里有保險公司的臥底。在社交媒體上也是如此,但凡有人說順利得到了理賠,評論區一定有人說這是托兒。

12月27日和28日,我相繼接到兩通保險公司打來的電話。第一個電話是私人號碼,那位工作人員不停咳嗽,應是新冠未愈,他告訴我,我的情況不是肺炎,不能賠付,他提出把保費,也就是我購買保險花的49元,退給我。我拒絕了。隨即我收到了一條短信,附有上傳材料的鏈接。我很困惑,但還是按短信要求做了。

翌日,我接到了第二通電話,這次是400官方客服打來的,一位女性工作人員提出加微信,讓我把現有的材料拍照發過去,她做初步審核。我也照做了。

我以為事情有了可喜的進展,心想不久就會接到第三個電話,不料之後的20天又復了無音訊。我想我的運氣可能到此為止了。

微信群里,人們開始尋找其他救濟途徑,討論怎麼投訴、訴訟。最開始幾天,大家商量着都去一個叫黑貓投訴的APP提交材料,還要打銀保監會12378投訴電話。到了2023年1月,群里大部分人達成共識,投訴是沒有用的,只能起訴了。

群里流傳一位名叫「投保慧人心」的博主發的起訴攻略,也有人直接發來起訴狀模板,後來有幾位律師加入群聊,提出可以代理訴訟案件。

訴訟並不是我的選項。那時,我已經把這個群聊摺疊起來,不想看了。理智告訴我應該做點什麼,哪怕為了講述它也得努力一下,但投訴、訴訟的複雜流程我想想就頭疼,乾脆迴避看到任何相關的內容。

1月10日下午,群里又聊起要擴大事件的影響。一位群友說,真的要上熱搜有一個辦法,那就是一群人去他們公司門口,呆着不走,拉個音響控訴他們不合理的行為,還要拉一條橫幅。人們還設想過橫幅上要寫什麼字。

一周後,我在群里詢問其他人是否再收到保險公司的短信,沒有人回復。也沒有人說其他的,沉默持續至今。期間的某一刻我意識到群被封禁了。

那時,越來越多的人決定起訴。博主「投保慧人心」12月17日在B站發布起訴攻略視頻,截至3月10日被下架,有65.2萬播放量,561條評論,6824次轉發。除了我買的太平財險的這款,這位博主還提到另外五家保險公司,他們分別是國泰財險、人保、泰康在線、眾安、眾惠。這些新冠確診保險大多也不能正常理賠。

我預料訴訟不易,但真實的困難還是超出我的預期——

一位群友在北京立案失敗,因為沒有居住證,也開不出居住證明。另一位小紅書博主在保險公司所在地上海立案,法院回復「不同意立案」,因為所有涉疫情的保險合同糾紛都必須先經過調解,這個流程不能跳過。調解時,當事人再次被推回給保險公司,進入又一輪協商。

發布攻略的博主總結,天津是最容易立案的地方,還有海南省、東北三省、四川省。這是結果和經驗,至於為什麼,不知道。總之,重慶立案很難,北京上海也很難。

這位博主在保險相關領域從業多年,也懂法律,去年上海封控前,他購買了新冠隔離險,若被隔離,這個保險每天可賠付200元,頂格30天。他一開始被拒賠,通過起訴得到了全額賠付的6000元。

在仔細學習這位博主的攻略之前,我已經退縮了,或者說,我一開始就失去了上陣的機會。1月17日,我收到保險公司發來的短信,告知我的資料已通過初步審核,需要把原件郵寄到杭州的一個私人住宅地址。

要到近兩個月後我才知道,開庭提交證據時,需要原件。所以在寄出核酸證明等原件的當時,我就已經失去起訴的機會了。

我增加了國家的負擔嗎?

今年2月8日,再次接到保險公司的來電時,我幾乎快忘了這件事。這通電話意味着理賠進入實質階段。在這一輪協商過程中,我共接到三個電話,這是第一個。來電是一個區號為0571(杭州)的固定號碼。

理賠員A告訴我,我不能得到賠付,因為我提供的CT報告沒有「顯示肺部炎性病變」,不能證明我得了肺炎。

但保險合同並沒有提到過「肺炎證明」這項條件。合同明文寫了,只要「經醫療機構確診感染新型冠狀病毒(covid-19含新冠病毒變異型號)」即可賠付保險金20000元。

理賠員A提供了一個新的處置方案,可以給我一筆500元的「關愛金」,並表示除此方案之外,「沒有其他的一個空間」。

我拒絕了。我堅持按合同理賠,拒賠也可以,但要給我一份拒賠通知書。

20天之後,我接到第二通電話,號碼是95529官方客服。理賠員B重申了一遍我為什麼不能得到理賠,因為這個保險項目是「根據2022年我們當時國家防疫政策開發的」,「你也知道當時的新冠病毒感染的話,那時候會被它產生為肺炎」。聽上去,這個保險項目的設計者沒有考慮到感染新冠病毒卻不得肺炎這種情況。

她最後提出可以給我申請一個「補償」,金額上升到了3000元。

必須承認,3000這個金額讓我心動了一下,但這種心動又立即讓我感到恥辱。我陷入了一種兩難局面,如果接受,我顯然就被他們輕易打發了,但如果我不接受,我是否就是在期待他們開出更高的價碼?

我決定不參與這個遊戲,我說,我只是希望你們能按照保險合同履行你們的義務。

理賠員B表示她只能給這麼多錢了,再多就超出她的權限,只能繼續上報。

10天後,第三通電話打來,是一個上海的固話號碼。這也是通話最久的一次。這位理賠員C直接告訴我,按合同條款理賠是不可能的。

她問我,「您的最低訴求是多少?」

我說只想按合同來,「我不覺得這是一個討價還價的事,現在我如果給你出了個價格,這就變成一個討價還價的事。」

對方使用了另一個詞,「是協商,對,進行一個協商。」 我問她,為什麼我們就不能正常地按一個合理的最簡單的流程做這件事情?

她打斷我,「不是,你聽我說完,你覺得你一個人兩萬,你知道我們有多少案件嗎?你以為上面沒有算過這個成本嗎?當然算過,我直接告訴你是百億千億,直接會導致公司倒閉,您覺得國家會讓一個央企倒閉嗎?什麼概念?」

接下來她給我舉了幾個案例。

她告訴我,包括她在內的所有公司員工,如果買了這款保險,都必須簽字放棄理賠,還要讓自己家人都簽字放棄。這是領導的要求,她也簽了字的。

「你說要工作還是要理賠,對吧?」她補充,「你已經很好了,還能賠你,還能爭取一下,我們爭取都不能去爭取,……直接讓我們放棄理賠,報案都不讓你報,就是你增加了國家負擔。」

她又講了另一件事。上海浦東某法院的一位工作人員,沒有同意協商,起訴了,「然後直接公司領導找到他的領導,直接讓他簽字放棄索賠。是因為他是屬於體制內,然後你要求這樣子,就是增加國家的負擔。」

我立即感到自己不那麼理直氣壯了,好像如果我再堅持要全額賠付,不僅沒有同理心,還於大局觀有虧。

她還講了一個離我更近的故事,是她負責的一例理賠。北京某大學的一位教授,在協和醫院做了一套檢查,診斷甚至寫明了「新型冠狀肺炎」,但只得到3000元賠付。

我知道她希望借這個故事告訴我,開價的時候要謹慎一些,畢竟我沒得肺炎。聽到這裡,我已經覺得自己近乎一個壞人。一旦我開口說出一個金額,無論在原來的基礎上增加多少,都是唯利是圖的證明。

最後她說她的權限是5000塊,已經很有誠意。我答應了。

不起訴就是幫凶?

這位理賠員C還在電話里提到了我的父母。我給父母買了同樣的保險,也報了案。她以為我們一家會獲得三份賠付,暗示我不要糾結每一份的價格,要乘以三算賬。

但實際上,我的父母從一開始就放棄了理賠的打算。我幫他們報了案,告知可以去做檢查。我爸打電話詢問在醫院工作的朋友。朋友說,沒有醫院能提供含ct值的核酸報告,他於是放棄了。我媽甚至連電話都沒打,她那會症狀嚴重,全身疼痛,根本起不來床。而且他們一致認為,感染的人那麼多,保險公司不會賠的。

這份保險的理賠受理率,在我們這個小家庭里是三分之一。我設想在更廣的範圍里,會有更多不願意甚至沒有力氣做檢查的人、不會用小紅書搜索攻略的人,也有更多一直沒接到電話的人,以及像我一樣,沒有堅持到訴訟那一步的人。

這份保險的真實銷量數據我不得而知,如果按那位理賠員所說,理賠金額會達到百億千億,也就意味着有至少50萬人購買了這份保險。這些人本應更順利地得到合同里寫明的賠付。

接受了理賠協商金額之後,我聯繫上兩個群友,她們都是比我更有毅力的人。群友A早在去年12月聯繫不上理賠員時就起訴了。她在老家立案,一個星期後得到受理,此後一直沒有開庭,由法庭介入調解。到三月初,保險公司提出賠付18000元,她沒同意,要求全額賠付。

群友B最初很憤怒,不停打理賠員的電話,連續打了二十多個,直到手機卡被鎖住。然後她投訴到銀保監會,電話打不通,再起訴立案。保險公司打來協商電話時,她態度軟下來,提出要18000元。她表現出理解對方,說,你們也不容易,可以申請下,如果不行我就繼續走程序。後來經歷幾輪拉扯,她拿到理賠款13000元。她勸我,「要掌握主動權」,「你態度好點,別人也願意幫你早點解決」。

我發現,要想得到賠付,除了要有堅持到底的決心,還得懂一些博弈策略。最重要的是,手裡要有武器。A和B都沒有把紙質檢查報告等原件寄給保險公司,這是她們的第一樣武器;她們的投訴和起訴記錄,是更厲害的武器。但我都沒有。

前文提到的那位博主說,得到全額賠付的人絕大部分經歷了起訴。他寫的攻略都以起訴為前提,人們從B站、知乎、小紅書上聯繫到他,但要等到這些人立案成功,他才會加微信。他覺得那些接受私下協商的人或多或少是做了保險公司的幫凶。

情勢變更了,嗎?

事情發展到這裡,如果說還有什麼值得高興的事,就是無論如何還是有至少三個案件最終開庭了。

其中一個案件分別於2月17日、2月24日在天津開庭,還沒有作出判決。原告是王屹然,他自己就是一名律師。在他看來,這類案子並不特殊,就是普通的人身保險合同的民事案件,而且開庭中,保險公司給出的抗辯理由沒有能站住腳的。雖然尚未判決,但「與同行溝通,我們法律圈對案件的結果幾乎沒有太大爭議。」

關於這類案件,去年曾有一個勝訴的判例。2022年3月,原告吳先生購買了國泰財險的出行保保險,其中約定,如果原告確診新型冠狀病毒感染的肺炎,能夠得到1萬元保險金。這個案件有爭議的部分是,原告為無症狀感染者,保險公司認為這不屬於新冠肺炎。8月,上海市楊浦區法院審理後,判決原告勝訴,要求保險公司給付保險金,並承擔訴訟費。

一位做保險經紀人的朋友告訴我,在這類案件中,法院一般傾向於保護消費者,原因是為了保護保險行業的信譽,讓消費者還願意購買保險。我想起那位理賠攻略博主說的一個數字,在加他微信的一千多人里,有約800人獲得了全額賠付,成功率接近80%。看來在這類糾紛里,訴訟確實有用。

王屹然律師的這個案件中,保險公司提出了一個新的主張:情勢變更。

我對這個詞很熟悉,在第三通協商電話中,那位理賠員也對我提起過這個主張。她說現在「公司是按照國家的《民法典》來進行解釋,情勢變更,第五百三十三條的一個法律條例來進行解釋了,所以現在你要去起訴什麼的,法院也可能會拿出這條來跟你們說。」

《民法典》第五百三十三條是這樣寫的:

合同成立後,合同的基礎條件發生了當事人在訂立合同時無法預見的、不屬於商業風險的重大變化,繼續履行合同對於當事人一方明顯不公平的,受不利影響的當事人可以與對方重新協商;在合理期限內協商不成的,當事人可以請求人民法院或者仲裁機構變更或者解除合同。

理賠員的意思是現在放開了,形勢變了,法律也允許保險公司變卦。博主「投保慧人心」提到,還有一些理賠員直接使用更通俗的「不可抗力」這個詞來嚇唬客戶,試圖阻止他們起訴。

但王屹然告訴我,在世界保險發展史上,沒有出現過保險合同適應情勢變更解除的案例。

這個原則的應用非常嚴格,王律師引用一份最高法院的文件,其中提到,「『情勢變更原則』各級法院務必正確理解、慎重適用。如果根據案件的特殊情況,確需在個案中適用的,應當由高級法院審核。必要時應報請最高人民法院審核。」

《保險法》第三十條也有規定,「對合同條款有兩種以上解釋的,法院或者仲裁機構應當作出有利於被保險人和受益人的解釋。」

王律師還專門寫了一條微博,解釋如何在法庭辯論中反駁保險公司的此項主張。他一共提到六項反駁理由,前五項都是基於法條或司法解釋,最後一項最讓我意外,原文如下:

(六)我國新冠疫情防控從未「放開」、「躺平」的政策調整,僅科學調整了相關防疫措施,調整後感染人數未明顯增加。

12月7日,在國務院聯防聯控機制新聞發布會上指出,「新十條」系進一步優化落實新冠肺炎疫情防控的措施,是為了持續提高防控的科學、精準水平。執行中要堅決糾正簡單化,「一刀切」,不搞層層加碼。

根據國家衛生健康委員會通報,在2022年12月7日發布「新十條」政策後,確診病例人數、感染病例人數每日均分別保持在數千例、數萬例不等,與2022年度秋季、初冬相比無明顯變化。

由此可見,被告提出的因國家政策調整導致新冠感染風險顯著增加是沒有事實依據的。

(全文轉自微信公眾號正面連接,原文已被刪除)

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