一位科普博主，也是我的朋友公開了他的一位人在德國的讀者來信，稱因服用某個原材料中含有硃砂的中藥，被查出汞中毒，送到德國實驗室做檢測，這款中藥汞含量接近1%。這事引起了不小的關注，澎湃等媒體也有報道：
微博一位博主也拿國內賣的這款中藥（與德國那位汞中毒女士的非同一批次）做了檢測，發現含汞量更高，6%。汞，也就是水銀，公眾都知道有毒，這自然讓很多人對這款含汞中藥的安全性有了深切疑慮。
不過凡是用到硃砂的中藥，汞的爭議早就有了。因為硃砂就是硫化汞的礦石，只要用硃砂，當然會在藥材里引入汞，而好幾款中藥明確用硃砂為原料。這其實也不奇怪，畢竟《本草綱目》裡就記載硃砂「可以明目，可以安胎，可以解毒，可以發汗，隨佐使而見功，無所往而不可」，屬於歷史悠久的傳統中藥材。
這便引來了一邊是現代醫學教育下，有人認為硃砂有毒，該禁止；另一邊則認為硃砂是傳統藥材，中醫入藥講究炮製配伍，不該因為硃砂是硫化汞就認定用了硃砂的中藥就有毒。
1. 飛水能去汞毒嗎？
堅持中藥硃砂無問題的聲音里，很常見的一個說法是中藥的硃砂會經過水飛處理，毒性大大降低，因此安全。
水飛可以讓硃砂無毒嗎？要明白這一點，首先要知道水飛到底是幹什麼的。水飛是中藥術語，是純化提取不溶於水的礦物。水飛硃砂，就是利用硃砂里的主要礦物——硫化汞，水溶性低的特點，將硃砂與水反覆研磨，不斷取懸濁液，最後將屢次研磨獲得的懸濁液靜置、乾燥，獲得純淨度較高且磨成細粉的礦物。不光是硃砂，中藥里很多礦物都需要水飛加工，比如雄黃、珍珠。畢竟，給你餵中藥也不可能給你塊石頭啃吧。
知道水飛是做什麼的，你就能明白水飛不會降低硃砂里的汞含量。硃砂的主要成分就是硫化汞，水飛是純化硫化汞。也就是說，中藥使用的水飛硃砂，實際硫化汞含量甚至要高於原始礦石——硃砂礦石多少都會有其它雜質。
中國藥典里硃砂一項就提到，硫化汞不得少於96%。硫化汞的分子式是HgS，其中Hg便是汞，汞的分子量很大，即單位數量的汞要比硫重很多，這意味着硫化汞里，汞的比重高達86%。
根據澎湃的報道，這次被指責汞超標的中藥，按配料，總共1260克原材料里100克是硃砂。假設硃砂的硫化汞純度剛好過了藥典及格線96%，而其它材料沒有任何汞殘餘或污染，按上述原料配比，硃砂占該藥總重的7.6%，汞含量會有6.5%。
所以，微博上有人測出這款中藥汞含量6%，不必大驚小怪，反倒說明企業嚴格按照國家規範用料，沒有缺斤少兩。在梅菜扣肉都不一定是五花肉的時代，這種用料實在應該肯定。
反倒是德國那邊測出來汞含量1%比較蹊蹺。不過根據那位汞中毒的女士描述，該數值似乎遠超實驗人員預期，或許所用儀器並不適合檢測如此高的汞含量，帶來誤差。這也不奇怪，那邊大概平時都是測食品里的汞殘留，沒考慮還有人能送汞礦石作為食品藥品檢測，儀器校準估計是在追求下限低，別把低濃度的給漏了，不會想着還得把上限提升。
2. 某中藥汞超標了嗎？
那麼按照配料，含汞量能到6%，這款中藥汞超標了嗎？
像澎湃提到「2020年版《中華人民共和國藥典》對中藥材及中藥飲片中的重金屬含量標準規定，汞含量不得超過0.2 mg/kg」，汞含量每千克不能超過0.2毫克，這是百萬分之二，6%當然是遠超百萬分之二了。
這難道不是超標超得離譜？
很遺憾，澎湃在這點上報道有誤，因為藥典關於中藥材以及飲片的重金屬規定是有對象的。藥典原文：
以上摘自2020版中國藥典第四部9302通則中藥有害殘留物限量制定指導原則。注意裡面包括汞在內的重金屬殘留是針對植物類的藥材與飲片，硃砂是礦物，不受該條款管理。
這其實也反映在2020版藥典修訂時的一些討論上，比如我找到的當時提出的修訂內容提議：
0212通則本擬定建立植物類中藥材重金屬限量。不過實際成文的0212通則里只有農藥相關規定，重金屬是在2015版藥典基礎上增加了更多植物類中藥材需要檢測重金屬，像冬蟲夏草就在2020年藥典里被要求做到5種重金屬（鉛、汞、砷、鎘、銅）含量不超過一定值。
關於這些標準就不多展開了，重點是，硃砂作為礦物入藥，不受藥典里對植物藥材的重金屬殘留標準管轄。因此，說某中藥汞含量超過中藥重金屬標準，有誤。
否則像藥典收錄的中藥小兒金丹片，25種成分里用量最多的就是硃砂，成品小片0.2克，硃砂含量還是其藥品標準，即硫化汞需要有32-39毫克，對應藥片全重的16-19.5%，換算到汞，13.7-16.7%。這如何成為藥品？附註，小兒金丹片用量為周歲一次0.6克，周歲以下酌減，一日3次。
但是，對那位出現汞中毒，人在德國的女士來說，當地對膳食補充劑的汞含量標準是不能超過每千克0.1毫克。該中藥在當地會屬於膳食補充劑，也就是保健品。因此，說這個藥因為硃砂在當地汞超標，是對的。不過，德國應該並未允許該藥在當地販售，如果這位女士是在當地藥店購得，或許可以告知德國監管機構，及時處理違反當地法規的保健品銷售，若是自己通過海淘等手段購得，大概只能當吃一塹，長一智了。
當然，早在十年前國內就有專家學者對諸如德國的這類標準表達異議了，認為錯在拿食品標準管理中藥，不是中藥超標：
關於國外用食品標準管理中藥重金屬含量，且不論一些中藥是否真的只是在醫生指導下短期限量使用（德國那位女士顯然沒有醫生指導她吃中藥），參考美國藥典里關於藥物純度的規定：
無機汞——硫化汞正是無機汞的每日口服上限只有30微克，前文舉例的小兒金丹片小片規格一片裡就含汞26毫克以上，幾乎是美國藥典每日上限的1000倍（1毫克等於1000微克）；至於德國那位華人吃的中藥，據稱說明書建議每次用0.3克，按6%含汞量計算，也有18毫克。
就算老外換成藥品標準管理，似乎也不達標吧。
3. 飛水硃砂不能被吸收嗎？
在這些專家對老外中藥管理的駁斥里，提到硃砂作為中藥，應該測定有毒的是游離汞，人體服用的硃砂是硫化汞，溶解性低，不會有問題。
這也是不少堅持硃砂無毒的人會提出的一條理論依據。硫化汞溶解度是很低，這是水飛的原理。既然不溶，是否就不會被人體吸收，也就無毒呢？
汞有三種形態：元素汞，即純的汞元素，以金屬水銀的形態存在；汞的無機鹽，硃砂硫化汞就是此類，有些汞鹽水溶性很好，比如氯化汞，而硫化汞屬於高度不溶於水；最後一類是有機汞，從毒性上最值得關注的是甲基汞。
僅考慮消化道攝入，三類汞里威脅最大的是甲基汞這個最主要的有機汞，因為它太容易被人體吸收了，消化道能吸收90%以上的甲基汞。
甲基汞主要是微生物製造，在自然界有富集現象，水生環境下尤為明顯（無機汞排放後也會被水生微生物轉化為甲基汞，日本60年代暴發的水俁病就是工廠排放無機汞導致水產中有機汞大增）。這也是為什麼有些水產品需要注意汞的含量。像是海洋里食物鏈越頂端的魚類，由於富集現象，甲基汞會越高，應儘量避免食用。
與甲基汞相反的是元素汞，水銀，消化道幾乎不吸收，吸收率大概是0.01%，這讓水銀吃下去中毒風險較低。注意是吃，水銀可以揮發，吸入水銀蒸氣是劇毒。
在二者之間，情況也更為複雜的是無機汞。氯化汞那些溶解度較高的汞鹽，從文獻報道看7-15%可以被消化道吸收。沒有甲基汞那麼可怕，但也會在腎臟積累，有毒，成人攝入氯化汞1-4克就能致死。
硃砂的成分硫化汞溶解度低，文獻中報道的消化道吸收差異不小。像是2008年的一篇綜述里總結的數據，硫化汞消化道只能吸收0.2%，這樣低的吸收，似乎讓毒性風險小了一些。比如有的小鼠實驗裡硃砂攝入量在每天1克每千克體重，連續7天，才出現神經毒性症狀，中國藥典里硃砂每日攝入量是0.1-0.5克，按70千克體重的成人算，該小鼠實驗用量高了140-700倍。
但是2010年台灣大學的一項研究：
卻顯示小鼠中使用30或100毫克每千克這種低一些劑量的硃砂——注意是水飛硃砂，也就是中藥使用的硃砂類型，吸收率大約是5%。使用10毫克每千克每天，連續使用5周會出現神經毒性。注意這個劑量比前述1克每千克低了100倍，與成人硃砂使用劑量的差距也只有1.4-7倍了。
另外值得注意的是這個台灣大學的研究組做了不少硫化汞在小鼠中的毒性、藥理研究，前述綜述也有很多數據引自該研究組。該研究組有多項研究顯示小鼠中使用10毫克每千克每天的劑量，可以出現多種毒性反應，包括對孕期小鼠後代也有神經毒性。
此外，韓國的一個研究組發現小鼠餵食20毫克每千克每天的硫化汞4周，在肝臟、脾臟等器官有累積，且增加了脾臟中某些免疫細胞的數量，即引發了一定的免疫反應。
而前述台灣研究組認為小鼠餵食硃砂5-25毫克每千克與目前中藥使用的硃砂量可比。綜合這些，可以說有足夠多的證據顯示，儘管硃砂中的硫化汞溶解度低，人體吸收度或許低於氯化汞等可溶性高的汞鹽，但仍然有不可忽視的量能被人體吸收，當下實際使用的硃砂用量也在一些研究顯示的風險區間內。
中藥加入硃砂的風險，我們更要考慮用藥者本人可能還存在其它途徑攝入汞的情況。比如有人海鮮吃得多，體內汞的基線可能就不低了，再加入硃砂，能確定沒事嗎？
很多人吃中藥都是想着滋補調理，萬一同時還在吃魚翅大補呢？這不一不小心就把汞給補滿了？
即便是傳統醫藥至今影響仍然很大的地方，像是日本、我國台灣地區，都早已禁止硃砂入藥，而且是禁進口、禁買賣的全面禁止。如此嚴禁，正是基於硃砂的毒性風險。國內的中藥專家們，真能如此確信，全世界都錯了，就咱搞對了？
高度可疑。
說到底，硃砂就是硫化汞，後者仍然能被人體吸收一部分（全然不吸收，又何來藥效？畢竟這又不是輔助腸胃蠕動的粗纖維），被吸收的汞，就有對人體造成威脅的可能。
關鍵的問題不是XX是否是傳統藥材，而是人，是否應該承受這樣的危險。
參考資料：
https://ydz.chp.org.cn/#/item?bookId=4&entryId=5717
https://www.pmda.go.jp/files/000230907.pdf
https://resources.perkinelmer.com/lab-solutions/resources/docs/BRO_PerkinElmer_Chinese_Medicine_Safety_and_Quality_Control_Solutions_100074_CHN_03.pdf
https://www.agilent.com/zh-cn/yaodianzhongjinshu-ht-cn
http://www.poyang.gov.cn/pyxylbzjj/zhengwudongtai4aueux/201703/c042a3a9fa44410da35d93911f213ce7.shtml
https://www.usp.org/sites/default/files/usp/document/our-work/chemical-medicines/key-issues/c232-usp-39.pdf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3514464/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2755212/#R21
https://dep.mohw.gov.tw/DOCMAP/cp-719-31020-108.html
https://www.hindawi.com/journals/bmri/2012/254582/#discussion
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20017590/
文章來源微信公眾號：一個生物狗的科普小園
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