去年的夏天曾經有一個讓很多人震驚和悲痛的事件 —— 7月23日，齊齊哈爾第三十四中體育館在雨中坍塌，造成了11名孩子的死亡，7人受傷。
隨後，在8月14日，國務院安委會發布重大事故查處掛牌督辦通知書。根據《重大事故查處掛牌督辦辦法》的內容，「省級人民政府應當自接到掛牌督辦通知之日起60日內完成督辦事項」，所以到了2個月後，遲遲沒有等到調查報告的我，其實不滿是越攢越多的。
還好，雖遲但到。昨天媒體報道了黑龍江省應急管理廳發布《齊齊哈爾第三十四中學校「7·23」重大坍塌事故調查報告》，雖然這個新聞在微博上很快就沒什麼熱度（可能是因為網絡屬金魚的），但我覺得，這還是應該跟大家聊聊的。
如果想看報告全文，可以在黑龍江省應急管理廳官網上下載：
http://yjgl.hlj.gov.cn/yjgl/c104120/202402/c00_31709108.shtml
報告正文一共51頁，包括對於事故發生的原因和經過，責任的劃分，以及相關責任人的處理、教訓和整改建議。
在事故原因的調查方面，我讀完之後覺得報告還是很認真和詳盡的，涉及到了眾多的單位和責任人，的確需要很多工作，報告對原因的分析也有足夠的證據，我個人對參與調查的各部門工作人員表示感謝，謝謝他們的努力工作。
根據報告，調查認定事故的直接原因是：屋面多次維修改造大量增加荷載、 屋面堆放珍珠岩及因珍珠岩堆放造成雨水滯留不斷增加荷載，綜合作用下網架結構嚴重超載、變形，導致屋頂瞬間坍塌。
我們都知道的內容，是因為當時旁邊工地施工，違規將珍珠岩堆在房頂上，下雨後吸水變重，引發了屋頂坍塌。
但在報告中展示了事故的更深層次原因，雨水只是最後一根稻草。在過去多次維修改造中，尤其是2017年的維修，違反要求，沒有拆除原先結構，直接在上方增加新的保溫層、防水層，導致屋頂載荷大幅度增加。而6年之後，因為違規堆放的珍珠岩，加上吸收了大量雨水，最終壓垮了屋頂，帶走了11個年輕的生命。
在1997年新建的時候，屋面荷載為2.31kN/㎡，第一次維修增加了0.43，第二次增加了0.03，第三次增加了2.02，堆放珍珠岩增加了0.61，下雨又增加了1.00，這個時候發生了坍塌。
我把荷載的變化做了個曲線，如報告的結論，此次事故的主要問題是2017年的維修以及2023年施工兩次的違規問題。而2017年增加的荷載甚至超過了2023年珍珠岩+雨水。
報告還提到了一些間接原因，包括：建設單位擅自開工，管理缺失，組織虛假竣工驗收；施工單位違法出藉資質，實際項目經理沒有執業資格，違法分包給不具備資質的個人，未按設計圖紙施工；監理單位發現了違法行為但不制止，偽造監理記錄；和監管部門失責等等。
此外，在調查中，還發現了其他問題，尤其是在2023年綜合樓項目招投標過程中有違法行為（2023年 10 月31日，龍沙區委副書記、區長曲文珣因插手干預項目招投標並收受錢款涉嫌受賄犯罪， 被齊齊哈爾市紀委監委立案審查調查並採取留置措施）。
而根據上述的調查結果，報告中歸納了各方面的責任：學校、2017年和2023年的施工方、監理方、設計方，區、市教育局，住建部門，城管部門，區政府、黨委，市政府。
這些企業、單位或機關，都在此次事故中負有或多或少的責任。
而在報告中對有關責任人員的處理意見部分，一共涉及到53人：
有2名不予追究責任的人員，是2017年改造工程的實際項目經理和實際技術負責人，分別在2021年和2019年已經因病死亡。
有6人已被司法機關採取強制措施，主要是2023年綜合樓項目，也就是違規在體育館屋頂堆珍珠岩導致坍塌的相關責任人。
有5人被建議移送司法機關處理。2人是是2023年綜合樓項目的負責人，另3人是2017年改造工程的法人、施工負責人和監理工程師。
有33名公職人員被建議給予黨內嚴重警告、政務撤職、專業技術崗位等級降級等不同處分。
有7人被建議給予罰款、吊銷安全生產考核合格證書等行政處罰。
其中龍沙區委副書記、區長曲文珣因插手干預項目招投標並收受錢款涉嫌受賄犯罪，已經在去年被紀委監委立案審查調查。
學校的主要負責人中，黨總支書記被開除黨籍、開除公職，其他4人受到降級、警告等處分。而其他被警告、降級的人員包括：龍沙區教育局、區住房和城鄉建設局、區城市管理綜合執法局、齊齊哈爾市教育局、市住房和城鄉建設局、龍沙區人民政府、區黨委、齊齊哈爾市人民政府的相關負責人員。
而相對於這些具體責任人的處理，我看完報告一直在想的，則是另外一個問題：
從調查報告的責任認定，其實我們能看出來，這起重大的安全事故，不是什麼突發事件，也不是什麼偶然事故。
三十四中體育館在暴雨中坍塌，背後的原因其實是長期、多次，事關層層多個單位的違法、違規、失責行為，在這樣的積累下，問題最終因為一次的大雨而爆發。
或許，報告中涉及到的50多名責任人，但凡其中有某些人，或者哪怕有一個人能堅持自己的原則，能本着良心做事，不違法違規。是不是最終的悲劇就不會出現？
我知道，他們每個人，在違規違法的時候，應該都沒想過自己的所作所為會有如此可怕的後果，可能只是覺得：不過是走個過場、不過是借個證、不過是蓋個章、不過是通融一下、不過是少個環節……能出多大事？！
或許其中一個人，幾個人的違規操作，的確不會造成可怕的後果，但當着幾十人中的每個人都是這樣想，每個人都對自己該盡的責任「通融一下」，最終一次次看似沒什麼問題的小問題累積下來，就如同三十四中的體育館，最終在大雨中坍塌。
千里之堤，毀於一個個的小蟻穴。更讓我關注的，是我們身邊是不是還有問題，一直在積累，只是還沒有遇到最終的「大雨」。
文章來源下公眾號：一小時爸爸
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